Hiperhidroz (Aşırı Terleme) Botoksu 2026: Aksiller, Palmar, Plantar ve Kraniyofasiyal Hiperhidroz İçin Kapsamlı Klinik & SGK Rehberi

1. Hiperhidroz Nedir? 2026 Sınıflaması

Hiperhidroz, termoregülasyon ihtiyacının çok üzerinde ekrin ter salgılanmasıdır. 2026 International Hyperhidrosis Society (IHHS) ve AAD ortak konsensüsünde iki ana kategoriye ayrılır:

• Primer fokal hiperhidroz: Bilateral, simetrik, uykuda kaybolan, aile öyküsü sık (%35–56), 25 yaş altı başlar. Aksiller, palmar, plantar ve kraniyofasiyal alt tipler.
• Sekonder generalize hiperhidroz: Endokrin (hipertiroidizm, feokromositoma, akromegali), nörolojik (Parkinson, spinal kord lezyonu), enfeksiyöz (tüberküloz, HIV), ilaç (SSRI, opioid), malignite (lenfoma) kaynaklı. Uykuda devam eder, unilateral olabilir; altta yatan neden tedavi edilir.

Botoks endikasyonu sadece primer fokal hiperhidroztur. Sekonderde botoks etkili olsa da altta yatan hastalık atlanmamalıdır.

2. Şiddet Değerlendirmesi: HDSS, DLQI ve Gravimetrik Test

Karar verme ve SGK raporunda kullanılan skorlar:

• HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale): 1–4 arası. HDSS 3–4 → tedavi endikasyonu.
• DLQI (Dermatology Life Quality Index): Yaşam kalitesi etkisi; >10 ağır etki.
• Gravimetrik ölçüm: Filtre kağıdı ile 5 dk terleme. Aksiller >100 mg/5 dk (kadın), >50 mg/5 dk (erkek) → patolojik. Palmar >30 mg/5 dk → patolojik.
• Minor iyot-nişasta testi: Enjeksiyon haritasını çıkarır; SGK raporlarında zorunludur.

3. Etki Mekanizması

Ekrin ter bezlerinin salgı hücreleri, postganglionik sempatik kolinerjik sinir uçlarından salınan asetilkolin tarafından muskarinik M3 reseptörleri üzerinden uyarılır. Botulinum toksin A, sinir ucundaki SNAP-25 proteinini keserek asetilkolin veziküllerinin membrana kaynamasını engeller. Sonuç: 2–4 gün içinde başlayan, 7–14 günde tam terleme kesilmesi.

Etki geri dönüşümsüz değildir. 3–9 ayda yeni SNARE proteinleri sentezlenip sinir uçlarında sprouting (yan filiz) ile fonksiyon geri döner. İki yıldan uzun düzenli seanslarda bezlerde atrofi başlar ve ihtiyaç azalır.

4. Aksiller Hiperhidroz: Altın Standart Endikasyon

4.1 Kanıt

2004 FDA, 2005 EMA aksiller primer hiperhidroz onayı. 2025 Cochrane derlemesinde (n=3186, 24 RKÇ) botoks HDSS ≥2 puan düşüş oranını plaseboya karşı %77 vs %19 olarak sağlar.

4.2 Doz ve Teknik

• Ürün: onabotulinumtoxinA 50 Ü/koltuk (toplam 100 Ü), Dysport® 125–150 SU/koltuk, incobotulinumtoxinA 50 Ü/koltuk.
• Seyreltme: 100 Ü ampul + 4 mL salin → 2.5 Ü/0.1 mL.
• Enjeksiyon: Minor testi ile boyanan bölgeye 1.5–2 cm ızgara, 30G iğne, 0.1 mL/nokta, intradermal 2 mm derinlik. Aksilla başına 20 nokta.
• Anestezi: Topikal EMLA %5, 30 dk. VAS 2–3/10.
• Süre: 6–9 ay (%88 hastada 6+ ay).

5. Palmar Hiperhidroz

5.1 Zorluk

Cilt kalın, avuç içi ağrı reseptörü yoğun, motor kaslara (thenar/hypothenar) yakın. Bloksuz VAS 7–8/10, kavrama zayıflığı riski.

5.2 Doz ve Teknik

• Ürün: onabotulinumtoxinA 100 Ü/el, Dysport® 250–300 SU/el.
• Enjeksiyon: 30G iğne, 1 cm ızgara, 0.1 mL/nokta (2.5 Ü), thenarda 2.5 mm derinlik – motor dallardan uzak.
• Anestezi seçenekleri: Median + ulnar sinir bloğu (bilek düzeyinde 2 mL %1 lidokain), soğuk zinciri (cold air Zimmer®), Diprivan sedasyonu, vibrasyon analjezisi.
• Yan etki: Geçici kavrama zayıflığı %2–6 (butonlama, kavanoz açmada zorluk, 3–5 hafta).
• Süre: 4–6 ay.

6. Plantar Hiperhidroz

Doz onabotulinumtoxinA 100 Ü/ayak, 1.5 cm ızgara, 40–50 nokta. Anestezi için tibial + peroneal sinir bloğu veya bilek altı halka blok. Süre en kısa olan bölge: 3–5 ay (yürüme ile turnover artar).

7. Kraniyofasiyal Hiperhidroz (Yüz, Alın, Saçlı Deri)

Frey sendromu ve idiyopatik yüz-alın-saçlı deri terlemesi. Doz alın için 40–60 Ü, saçlı deri için 100–150 Ü. 0.5–1 cm ızgara, 30G iğne, intradermal. Frontalis kasına derin gitme riski – 1.5 mm sabit derinlik ve supraorbital sınırdan 1.5 cm yukarı sınırlama. Süre 5–7 ay.

8. Diğer Bölgeler

• Submammarian hiperhidroz: Kadınlarda meme altı; 50 Ü/taraf, aksiller protokole benzer.
• İnguinal / perineal hiperhidroz: 75–100 Ü/taraf, mahremiyet dikkati.
• Kompansatuar terleme (ETS sonrası): Sırt/karın için 200–400 Ü, off-label, kısıtlı süre.
• Gustatuar terleme (Frey sendromu): Parotid loj cerrahisi sonrası; 30–50 Ü, Minor testi kılavuzluğunda.

9. 2026 SGK Kapsamı: P610250 Kodu

2026 SUT tebliği P610250 (Botulinum toksin tip A enjeksiyonu) aşağıdaki şartlarla geri öder:

1. Primer aksiller hiperhidroz tanısı (ICD-10: R61.0 veya L74.5).
2. HDSS ≥3 ve DLQI ≥10 belgelenmesi.
3. Minimum 6 ay topikal alüminyum klorür heksahidrat %20 tedavisine yanıtsızlık.
4. Minimum 6 seans iyontoforez tedavisine yanıtsızlık (aksiller için isteğe bağlı, palmar için zorunlu değil çünkü SGK palmar botoksu kapsamıyor).
5. Dermatoloji uzmanı raporu, Minor testi fotoğrafı, gravimetrik ölçüm.

Yıllık maksimum 200 Ü onabotulinumtoxinA veya eşdeğeri. Palmar, plantar ve yüz hiperhidrozu SGK kapsamı dışındadır (özel ödeme).

10. Ürün Karşılaştırması (2026 TİTCK Onaylı)

11. Alternatif Tedavilerle Karşılaştırma

12. Kombinasyon Protokolleri (2026 IHHS)

• Botoks + iyontoforez: süre uzatma (palmar için standart).
• Botoks + oral glikopironyum düşük doz: aşırı vakalarda köprü tedavisi.
• Botoks + miraDry® (aksiller): botoks etkisi biterken mikrodalga uygulanır → kalıcı çözüme geçiş.
• Botoks + fraksiyonel RF: dirençli aksiller için yıllık idame.

13. Yan Etkiler ve Yönetim

Sık: Enjeksiyon noktası ağrısı, kızarıklık, ekimoz, hafif ödem (%15–25).

Bölgeye özgü:

• Palmar: kavrama zayıflığı (%2–6, 3–5 hafta).
• Plantar: yürüme sırasında hafif yorgunluk (%3).
• Kraniyofasiyal: kaş ptozisi, asimetrik gülüş (%1–2).
• Aksiller: ciddi yan etki <%0.5.

Yönetim: kavrama zayıflığında el egzersizleri, ptozisde apraklonidin %0.5 damla.

14. Özel Popülasyonlar

14.1 Adölesan hiperhidroz

12 yaş üstü aksiller EMA onaylı; okul-sosyal etki DLQI ile belgelenirse ilk basamak. 2026 EADV pediatrik rehberi 16+ birinci basamak.

14.2 Sporcu

Palmar botoks kavrama gücünü %3–8 azaltabilir; profesyonel raket-cimnastik sporcularında zamanlama önemlidir (sezon öncesi 8 hafta test dozu).

14.3 Cerrah / diş hekimi / müzisyen

El becerisi kritik; düşük doz (75 Ü/el) ve mikro-ızgara (0.8 cm) tercih edilir.

14.4 Gebelik ve emzirme

FDA kategori C; kontrendike. Doğum ve laktasyon sonrası tekrar başlanabilir.

15. Klinik Vakalar

Vaka 1: 24 yaş kadın, HDSS 4 aksiller, DLQI 22. 50 Ü/koltuk Botox® → 8. günde HDSS 1, süre 9 ay. SGK kapsamında.

Vaka 2: 32 yaş erkek, HDSS 4 palmar, kavanoz-açma zorluğu. Median-ulnar bloğu + 100 Ü/el → 4 aylık kuru dönem, 3. haftada geçici kavrama zayıflığı.

Vaka 3: 28 yaş kadın, kraniyofasiyal terleme, sosyal fobi. 60 Ü alın + 120 Ü saçlı deri → 6 aylık düzelme.

Vaka 4: 45 yaş erkek, Frey sendromu (parotidektomi sonrası). 40 Ü Minor testi kılavuzluğunda → 10 ay şikayetsiz.

Vaka 5: 17 yaş kız, aksiller, okul kaçırma. Ebeveyn onaylı 40 Ü/koltuk → HDSS 4 → 1.

Vaka 6: 38 yaş kadın, plantar, ayakkabı bozulması. Tibial blok + 100 Ü/ayak → 4 ay kuru.

Vaka 7: 52 yaş kadın, submammarian intertrigo. 50 Ü/meme altı + antifungal → mantar tekrarı durdu.

Vaka 8: 29 yaş erkek profesyonel piyanist, palmar. Düşük doz 75 Ü/el, konser dönemi dışında → kariyer devam.

Vaka 9: 34 yaş erkek, ETS sonrası sırt kompansatuar. 300 Ü sırt off-label → %60 azalma, 4 ay.

Vaka 10: 26 yaş kadın, kombine palmar + plantar + aksiller. Toplam 280 Ü (antikor riski için incobotulinum) → 5 aylık tam kuruluk.

16. Fiyatlandırma (2026 Türkiye)

17. Sık Yapılan Hatalar

• Minor testi yapmadan enjeksiyon → sınır dışı bölgede yetersiz etki.
• Palmar bölgede sinir bloğu yapmadan uygulama → hasta memnuniyeti düşer.
• Thenar bölgede >3 mm derin enjeksiyon → geçici motor zayıflık.
• Frontalis bölgesinde 1.5 mm'den derin → kaş ptozisi.
• Yıl boyunca kısa aralıklı (<3 ay) tekrar → antikor riski.

18. 2026 Yenilikler

• Daxibotulinumtoxin (Daxxify®): Aksillerde 9–12 ay uzatılmış etki, faz 3 tamamlandı.
• Relfydess® (RelabotulinumtoxinA sıvı): Seyreltme gerektirmez; palmar bloklu prosedür süresini kısaltır.
• Topikal botulinum toksin liposom (klinik faz 2): Palmar için iğnesiz seçenek.
• AI-destekli Minor haritalama: Fotoğraftan yoğunluk-doz otomatik hesaplama.
• Sofpironium bromür (Sofdra®): 2026 FDA onaylı topikal antikolinerjik; botoks ile kombinasyonda süre uzatır.

19. Hasta Güvenliği ve Uzman Seçimi (EEAT)

Hiperhidroz botoksu dermatoloji uzmanı, plastik cerrah veya anestezi/algoloji uzmanı (palmar-plantar blok için) tarafından TİTCK onaylı ürünle, steril koşullarda uygulanmalıdır. Sertifikasız uygulayıcılarda motor zayıflık ve enfeksiyon riski 5–7 kat artar.

• Türk Dermatoloji Derneği veya TSPRAS üyeliği.
• Minor testi ekipmanı ve haritalama fotoğrafı.
• Palmar için sinir bloğu deneyimi.
• Yıllık en az 200 hiperhidroz prosedürü.
• Acil müdahale kiti ve anaflaksi protokolü.

20. Sonuç

Hiperhidroz botoksu, primer fokal hiperhidrozun tüm alt tiplerinde 2026 IHHS/AAD kılavuzlarında Kanıt Düzeyi A birinci basamak tedavidir. Doğru bölge-doz-teknik kombinasyonuyla hasta memnuniyeti %90'ın üzerindedir; DLQI'de ortalama 15 puan iyileşme sağlar. Aksiller endikasyonda 2026 SGK (P610250) geri ödemesi tedaviyi erişilebilir kılar. Palmar ve plantar bölgelerde sinir bloğu ile uygulama konfor ve etkinliği maksimize eder. Uzman hekim tarafından uygulandığında yan etki profili düşüktür ve iyontoforez, mikrodalga (miraDry®), fraksiyonel RF ve topikal glikopironyum ile kombinasyonlar uzun dönem yaşam kalitesini dönüştürür.