1. Akalazya Nedir? Tanım ve Epidemiyoloji

Akalazya, alt özofagus sfinkterinin (LES) yutkunma sırasında yeterince gevşememesi ve özofagus gövdesinin peristaltik hareketlerinin kaybolmasıyla karakterize kronik, ilerleyici bir motilite bozukluğudur. Myenterik pleksustaki inhibitör nöronların (özellikle nitrik oksit ve VIP salgılayanların) selektif kaybı sonucu, LES''i gevşetecek sinyaller iletilemez; sfinkter sürekli hipertonik kalır ve özofagus mide arasındaki fonksiyonel bir tıkanıklık oluşur.

1.1. Epidemiyoloji (2026 verileri)

• Yıllık insidans: 1–3 / 100.000; prevalans 10–20 / 100.000.
• Cinsiyet dağılımı eşit; en sık 25–60 yaş arasında görülür.
• Türkiye''de yıllık yeni tanı: yaklaşık 1.500–2.500 vaka (Sağlık Bakanlığı 2025 HSYS).
• Tanıda ortalama gecikme: 4–5 yıl — reflü sanılıp uzun süre PPI tedavisi alınması sık.

2. Patofizyoloji

Auerbach (myenterik) pleksusta:

• İnhibitör nitrik oksit (NO) sentaz eksprese eden nöronların selektif kaybı → LES gevşemesinde bozulma.
• VIP (vasoactive intestinal peptide) salınımının azalması → sfinkter tonusunda persistan artış.
• Ekzitatuar kolinerjik ileti göreceli olarak baskın hâle gelir → botulinum toksin bu asetilkolin salınımını bloke ederek geçici dengeyi restore eder.

Etiyoloji tam bilinmemekle birlikte; genetik yatkınlık (HLA-DQw1), viral tetikleyiciler (HSV-1), otoimmün mekanizmalar (anti-myenterik nöron antikorları) ve nörodejenerasyon öne sürülmektedir. Şagas hastalığı Güney Amerika''da sekonder akalazyanın önemli nedenidir.

3. Chicago Sınıflaması v4.0 ve Akalazya Alt Tipleri

Yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi (HRM), Chicago v4.0 kriterlerine göre üç akalazya alt tipini ayırır — bu ayrım tedavi yanıtını belirler:

• Tip I (klasik): Panözofageal basınçlanma yok; peristaltizm tamamen kayıp. Botoks yanıtı orta düzey (%60–70).
• Tip II (kompresif): Panözofageal basınçlanma var. Tüm tedavilere en iyi yanıt veren gruptur; botoks başarısı %80–90.
• Tip III (spastik): Erken, spastik kasılmalar. Botoks yanıtı en düşük (%40–50), POEM tercih edilir; ancak yüksek riskli hastalarda botoks yine seçenektir.

4. Klinik Belirtiler ve Eckardt Skoru

Klasik dörtlü şikayet:

1. Katı ve sıvı gıdalara karşı yutma güçlüğü (disfaji) — akalazya ayırıcı özelliği.
2. Regürjitasyon — sindirilmemiş gıda geri gelmesi; özellikle sırt üstü yatınca; pulmoner aspirasyon riski.
3. Göğüs ağrısı — özellikle Tip III''te sık.
4. Kilo kaybı — geç dönem bulgu; ciddi olgularda malnütrisyon.

Eckardt skoru (0–12): disfaji, regürjitasyon, retrosternal ağrı, kilo kaybı üzerinden. Skor ≥3 klinik akalazya, tedavi başarısı Eckardt ≤3 olarak tanımlanır.

5. Tanı: HRM, Baryum, Endoskopi

5.1. Yüksek Çözünürlüklü Manometri (HRM) — Altın Standart

IRP (integrated relaxation pressure) >15 mmHg + peristaltizm kaybı → akalazya. Chicago v4.0 alt tiplemesi yapılır.

5.2. Zamanlı Baryumlu Özofagogram (TBE)

Bird-beak (kuş gagası) görüntüsü, özofagus dilatasyonu, 5. dakika baryum kolonu ölçümü tedavi izleminde kullanılır.

5.3. Üst GİS Endoskopi

Psödoakalazyayı (kardia tümörü) dışlamak için zorunludur. Kardia direnci artmış; ileri olgularda özofagus dilate, gıda artıklı.

5.4. Ayırıcı Tanı

Psödoakalazya (kardia adenokarsinomu), EGJ outflow obstruction, jackhammer özofagus, GÖRH-related motilite bozuklukları.

6. 2026 ACG/ISDE/TGD Kılavuzları

6.1. ACG 2024/2026 Öneri Özeti

"POEM veya laparoskopik Heller miyotomi Tip I ve II akalazyada birinci tercih; pnömatik dilatasyon uygun merkezlerde alternatif. Yüksek cerrahi risk taşıyan hastalarda botulinum toksin enjeksiyonu birinci tercihtir (kanıt düzeyi orta; öneri güçlü)."

6.2. ISDE 2025 Konsensüsü

4 kadran x 25 U protokolü; 6–12 ayda gerektiğinde tekrar; POEM adaylarında en fazla iki botoks döngüsüne izin verilir (fibrozis riski nedeniyle).

6.3. TGD 2026 Uzlaşı Raporu

Türkiye özelinde 70 yaş üstü, ASA ≥3, ciddi KOAH/kalp yetersizliği ve antikoagülan altında akalazya hastalarında botoks birinci basamak olarak önerilir.

7. Botoks Endikasyonları

• 70 yaş üstü akalazya hastaları.
• ASA ≥ III, ciddi kardiyopulmoner komorbidite (POEM/cerrahiye yüksek risk).
• Antikoagülan tedavi altında pnömatik dilatasyon riski.
• Sınırlı yaşam beklentisi (metastatik hastalık vb.) durumunda semptom paliyasyonu.
• Cerrahi/POEM öncesi köprü tedavi (nütrisyonel iyileşme sağlanması).
• POEM/Heller miyotomi sonrası nüks ya da kurtarma tedavisi.
• Tanı doğrulama sonrası hasta tercihi (informed consent ile).

8. Kontrendikasyonlar

Mutlak

• Botulinum toksine bilinen hipersensitivite.
• Miyastenia gravis, Lambert-Eaton sendromu, ALS.
• Aktif özofagus enfeksiyonu, ülser, perforasyon şüphesi.
• Psödoakalazya (malignite) — önce onkolojik tedavi.

Relatif

• Gebelik ve laktasyon.
• Aminoglikozid, klindamisin ile eş zamanlı kullanım.
• Ciddi koagülopati (INR >2.5).
• Ciddi özofagus dilatasyonu (>7 cm sigmoid özofagus) — botoks etkinliği düşer, POEM/cerrahi tercih.

9. İşlem Öncesi Değerlendirme

1. Detaylı öykü, Eckardt skoru dokümantasyonu.
2. HRM ile Chicago alt tipinin belirlenmesi.
3. TBE ile 5. dakika baryum kolonu ölçümü (baseline).
4. Üst GİS endoskopi ile psödoakalazya dışlanması.
5. ASA sınıflaması ve anestezi/sedasyon değerlendirmesi.
6. Antikoagülan yönetimi (endoskopik biyopsi/enjeksiyon için standart protokol).
7. 8 saat açlık (sıvı 2 saat).
8. Aydınlatılmış onam: etkinin geçici olması, nüks, tekrar enjeksiyon, POEM/cerrahi olasılığı açıkça anlatılır.

10. Doz ve Ürünler (2026)

Refrakter olgularda 200 U''ye çıkılabilir; yaşlı, sarkopenik, Tip III olgularda 80 U önerilir.

11. Enjeksiyon Tekniği

1. Standart üst GİS endoskopi; sedasyon (midazolam + fentanil veya propofol) altında.
2. Z-line (skuamokolumnar bileşke) ve LES lokasyonu belirlenir.
3. Sklerozan iğne (23–25 G, 4–5 mm derinlik) endoskop çalışma kanalından ilerletilir.
4. Z-line''ın hemen üstünde 4 kadran (saat 3, 6, 9, 12) submukozal-intramüsküler plana her kadrana 25 U (toplam 100 U) enjekte edilir.
5. Alternatif teknik: endoskopik ultrason (EUS) rehberliğinde LES kasına daha hedefli enjeksiyon — bazı serilerde başarı %10–15 daha yüksek.
6. İşlem süresi 10–15 dakika. Hasta 2 saat gözlem sonrası taburcu edilir.

12. İşlem Sonrası Yönetim

• 4–6 saat oral alım yok.
• Sonrasında yumuşak/sıvı diyet, 1 hafta katı ve büyük lokmalardan kaçınma.
• Reflü riskine karşı 4 hafta PPI (pantoprazol 40 mg 1×1) önerilir.
• Aktivite kısıtlaması yok; hasta ertesi gün rutine dönebilir.
• Kontroller: 2. hafta (klinik), 3. ay (Eckardt), 6. ve 12. ay (Eckardt + TBE).

13. Başarı Oranları ve Uzun Dönem Sonuçlar

13.1. Kısa Dönem

• 1. ay Eckardt ≤3: %75–90.
• 3. ay: %70–80.

13.2. Orta Dönem

• 6. ay: %50–60.
• 12. ay: %30–40.

13.3. Uzun Dönem

5 yıllık takipte tek uygulama ile başarı <%15; hastaların büyük kısmı tekrar enjeksiyon veya POEM/cerrahiye geçer. Tip II en iyi yanıt, Tip III en düşük.

14. Botoks vs. Pnömatik Dilatasyon vs. POEM vs. Heller

15. Komplikasyonlar ve Yönetim

• Geçici göğüs/retrosternal ağrı (%15–25): 24–72 saatte geçer; parasetamol yeterli.
• Reflü semptomları (%5): Kısa süreli PPI yeterlidir.
• Mediastinal ağrı, nadir mediastinit (<%0.5): Şüphede toraks BT.
• Hafif ateş, döküntü (<%2): Semptomatik.
• Sistemik yan etki: Klinik olarak görülmez.
• Perforasyon (<%0.1): Deneyimli operatörde nadir; şüphede su-solübl kontrastlı özofagogram.

16. Özel Popülasyonlar

16.1. Yaşlı Hastalar

70 yaş üstü ve komorbid akalazya hastalarında botoks birinci tercih. Doz genellikle 80–100 U.

16.2. Gebelik

Rutin önerilmez; ciddi kilo kaybı ve dehidratasyon olan seçilmiş vakalarda risk-yarar analizi ile uygulanabilir.

16.3. POEM/Heller Sonrası Nüks

Botoks etkili ve güvenli bir kurtarma seçeneğidir. Fibrotik zeminde EUS rehberliği yararlı olabilir.

16.4. İmmün Baskılanmış Hastalar

Onkoloji ve transplant hastalarında sistemik yan etki riskinin çok düşük olması avantaj sağlar; palyatif sürecinde etkili semptom kontrolü sunar.

16.5. Pediatrik Akalazya

Pediatrik olgular nadirdir; 12 yaş altı için botoks köprü tedavi olarak uygulanabilir, ancak Heller/POEM uzun dönem tercih edilen çözümdür.

17. Klinik Vaka Örnekleri

Vaka 1

78 yaşında kadın, KOAH GOLD III, Tip II akalazya, Eckardt=8. 100 U botox, 4 kadran; 2. haftada Eckardt=2, 9. ayda tekrar enjeksiyon gerekti.

Vaka 2

65 yaşında erkek, warfarin kullanan atriyal fibrilasyon, Tip I akalazya. 100 U botox; 6. ayda semptomlar döndü, ikinci enjeksiyon başarılı.

Vaka 3

45 yaşında kadın, hamileliğin 2. trimesterinde ciddi disfaji + kilo kaybı. Multidisipliner karar; 80 U botox uygulandı, semptomlar rahatladı, gebelik olaysız tamamlandı.

Vaka 4

55 yaşında erkek, POEM sonrası 3. yılda nüks. 100 U botox; 12 aylık remisyon.

Vaka 5

82 yaşında erkek, metastatik pankreas kanseri + akalazya. Palyatif 100 U botox; yaşam kalitesi belirgin arttı, 5 ay etkili.

Vaka 6

38 yaşında kadın, Tip III akalazya (spastik). Botox yanıtı 3 ay sürdü; sonrasında POEM planlandı.

Vaka 7

70 yaşında erkek, tekrarlayan aspirasyon pnömonisi. Cerrahi köprü olarak 100 U botox; nütrisyon iyileşince POEM yapıldı.

Vaka 8

52 yaşında sarkoidozlu kadın. 100 U botox; iyi yanıt, 8 ay sonra tekrar.

Vaka 9

60 yaşında erkek, ciddi kilo kaybı (12 kg/6 ay). Botox öncesi nazoenterik tüp ile beslenme başlatıldı; enjeksiyon sonrası oral alım normalleşti.

Vaka 10

34 yaşında kadın, Tip II akalazya, hasta cerrahiyi reddetti. 100 U botox; ilk yıl 2 kez tekrarlandı; hasta memnuniyet skoru yüksek.

18. SGK, Maliyet ve Sağlık Ekonomisi (2026)

2026 SUT güncellemesinde, akalazyada endoskopik botulinum toksin uygulaması P611180 işlem kodu ile geri ödeme kapsamına alınmıştır (yüksek cerrahi risk raporu ve gastroenteroloji uzman onayı şartıyla). Ortalama işlem paketi kamu hastanelerinde 12.000 TL, özel hastanelerde 15.000–25.000 TL''dir. NICE 2025 Türkiye adaptasyonu: uygun endikasyonda botoks, POEM ile karşılaştırıldığında ilk yıl için maliyet-etkindir; ancak 5 yıl perspektifinde tekrarlayan enjeksiyonlar nedeniyle POEM daha ekonomik hâle gelir.

19. 2026 ve Sonrası: Yenilikler

• EUS rehberli enjeksiyon: LES kasına hedefli enjeksiyonda başarı oranını artırıyor.
• DaxibotulinumtoksinA: 6 aya kadar etki potansiyeli; akalazyada faz II çalışmaları başladı.
• Botoks + POEM kombinasyonu: POEM öncesi köprü botoks, malnütre hastalarda nütrisyonel toparlanma sağlar.
• Yapay zekâ destekli manometri analizi: Chicago sınıflaması ve tedavi yanıtı öngörüsünde karar destek sistemleri.
• Nöromodülasyon tedavileri: Vagal sinir stimülasyonu ile motilite restorasyonu erken faz araştırma konusudur.

20. Sıkça Sorulan Sorular

Sayfa altındaki SSS bölümünde 18 detaylı soru-cevap yer almaktadır.