1. Tanım, Sınıflama ve Epidemiyoloji

Anal fissür, anodermin dentat çizgi ile anal verge arasındaki bölümünde meydana gelen, sıklıkla posterior orta hatta (%90) veya kadınlarda daha yüksek oranda anterior orta hatta (%10–25) yerleşen lineer bir yırtıktır. Semptomların 8 haftadan uzun sürmesi, sekonder değişikliklerin (sentinel pili, hipertrofik anal papilla, IAS liflerinin fissür tabanında görünmesi) eşlik etmesi durumunda kronik anal fissür (KAF) tanısı konur.

1.1. Epidemiyoloji (2026 verileri)

• Yaşam boyu prevalans: yetişkinlerde %7.6 (Nelson ve ark., 2024 sistematik derleme).
• Türkiye'de yıllık yeni tanı: yaklaşık 250.000–300.000 vaka (Sağlık Bakanlığı 2025 HSYS verileri).
• En sık görülme yaşı: 20–50 yaş; cinsiyet dağılımı eşit, ancak anterior fissürler kadınlarda 4 kat daha sık.
• Kronikleşme oranı: akut fissürlerin %35–40'ı 8 haftada iyileşmez.

1.2. Sınıflama

1. Akut fissür (<8 hafta): Temiz, keskin kenarlı, sekonder değişiklik yok.
2. Kronik fissür (≥8 hafta): Sentinel pili, hipertrofik papilla, IAS lifleri görünür, kenar induresi.
3. Tipik fissür: Posterior veya anterior orta hat.
4. Atipik fissür: Yan yerleşim, çoklu, ağrısız, düzensiz kenarlı → Crohn, tüberküloz, HIV, sifiliz, malignite ekartasyonu şart.

2. Patofizyoloji: Neden Sfinkter Spazmı Fissürü Kronikleştirir?

Anal fissürün kronikleşmesinin temeli, iç anal sfinkter (IAS) hipertonisitesi ve buna bağlı posterior komissural iskemidir. Klasik "Klosterhalfen üçlü" mekanizması:

1. Sert gaita geçişi ile mekanik travma → yüzeyel yırtık.
2. Ağrı → refleks IAS spazmı → istirahat sfinkter basıncında artış (normal 40–70 mmHg; KAF'ta 90–140 mmHg).
3. Artmış basınç → posterior komissuraya giden inferior rektal arter dallarında perfüzyon düşüşü.
4. İskemi → epitelizasyon yetersizliği → kronik ülser.

Botulinum toksin, presinaptik kolinerjik uçlarda asetilkolin salınımını bloke ederek IAS'ın tonik kontraksiyonunu azaltır; bu, hem doğrudan spazm kırıcı hem de dolaylı olarak anodermal perfüzyonu artırıcı etki yaratır. Endoanal Doppler USG çalışmalarında botoks sonrası posterior komissurada kan akımının %40–60 arttığı gösterilmiştir (Gupta ve ark., 2023).

3. Tanı, Muayene ve Ayırıcı Tanı

Tanı klinik olarak konur; nadir olgular dışında görüntüleme gerekmez.

3.1. Öykü

• Defekasyon sırasında keskin, kesici ağrı; defekasyondan sonra 30 dakika–2 saat sürebilen sfinkter spazmına bağlı zonklayıcı ağrı.
• Tuvalet kağıdında veya gaitanın üzerinde parlak kırmızı taze kan.
• Kabızlık öyküsü, düşük lifli diyet, hamilelik, postpartum, anal ilişki, kronik ishal (Crohn), opioid kullanımı.

3.2. Muayene

• İnspeksiyon: Gluteal aralık nazikçe ayrılır, sentinel pili ve fissürün distal ucu görülür.
• Digital rektal muayene: Akut fazda çok ağrılıdır; topikal lidokain %5 pomad 5 dakika beklenerek yapılabilir. IAS hipertonisitesi hissedilir.
• Anoskopi: Kronik fissürlerde hipertrofik anal papilla, IAS liflerinin görünümü doğrulanır.

3.3. Ayırıcı Tanı

Atipik lokalizasyon, çoklu fissür, tünelleşme, ağrısız fissür durumunda: Crohn hastalığı, tüberküloz, sifiliz (özellikle MSM popülasyonda), HIV, anal skuamöz hücreli karsinom, HPV lezyonları, lökemik infiltrasyon. Bu olgularda kolonoskopi, biyopsi ve HIV/sifiliz/HPV taraması gerekir.

4. 2026 ASCRS, ESCP ve TKRCD Kılavuzları

4.1. ASCRS 2024/2026 güncelleme

ASCRS Practice Parameters for the Management of Anal Fissures güncellemesinde Grade 1A öneri: "Kronik anal fissürde topikal kalsiyum kanal blokeri veya nitrat tedavisine yanıtsızlık durumunda, LIS öncesi botulinum toksin enjeksiyonu güçlü şekilde önerilir." Doz olarak 50–100 U onabotulinumtoksin A, iki nokta enjeksiyonu (saat 3 ve 9) önerilmiştir.

4.2. ESCP 2025 rehberi

Avrupa rehberi düşük dozu (20–30 U) küçük sfinkterli veya inkontinans riskli hastalarda tercih ederken, refrakter olgularda 50 U'ye çıkışı destekler. Enjeksiyon lokalizasyonunun (lateral vs. anterior-fissüre yakın) başarı üzerinde etkili olmadığı, ancak inkontinans oranının anterior enjeksiyonda hafif daha yüksek olduğu belirtilmiştir.

4.3. TKRCD 2026 uzlaşı raporu

Türkiye özelinde: Poliklinikte 30 G iğne ile 25–50 U onabotulinumtoksin A, iki eşit doz halinde IAS'a intersfinkterik plandan uygulanır. Postpartum kadınlar, obstetrik sfinkter yaralanması öyküsü olanlar ve 60 yaş üzeri hastalarda LIS'e üstün tercih olarak vurgulanmıştır.

5. Endikasyonlar ve Hasta Seçimi

• Kronik anal fissür (≥8 hafta) + medikal tedaviye (GTN veya diltiazem) yanıtsızlık.
• Topikal tedaviyi baş ağrısı, hipotansiyon veya alerjik reaksiyon nedeniyle tolere edememe.
• Sfinkter fonksiyonunu koruma önceliği olan hastalar: doğurganlık çağı kadın, obstetrik travma öyküsü, yaşlı, sporcu, orkestra sanatçısı vb.
• LIS'i reddeden hastalar (hasta tercihi).
• Nüks fissür (LIS sonrası veya önceki botoks yanıtı sonrası).

6. Kontrendikasyonlar

Mutlak

• Botulinum toksine hipersensitivite.
• Aktif perianal enfeksiyon, apse veya fistül.
• Miyastenia gravis, Lambert-Eaton sendromu, amyotrofik lateral skleroz.
• Gebelik ve laktasyon (relatif → mutlak olarak değerlendirilir).

Relatif

• Aminoglikozid, klindamisin, kalsiyum kanal blokerleri ile eş zamanlı kullanım.
• Ciddi koagülopati (INR >2.5, trombosit <50.000).
• Atipik fissür (önce Crohn/malignite ekartasyonu).
• Önceden var olan gaita inkontinansı skoru Wexner ≥5.

7. Ön Değerlendirme ve Hazırlık

1. Detaylı öykü: Kabızlık paterni, obstetrik öykü, önceki anal cerrahi, IBH semptomları.
2. Wexner Inkontinans Skoru: Rutin uygulanır; skor ≥5 ise ürodinamik/anorektal manometri düşünülür.
3. Anorektal manometri (opsiyonel): Refrakter ve tanısal şüphe olan olgularda.
4. Endoanal USG: Sfinkter defekti şüphesi varsa.
5. Laboratuvar: Sistemik enfeksiyon/immünsüpresyon şüphesi yoksa rutin değil.
6. Aydınlatılmış onam: Geçici gaz/gaita inkontinans (%5–18), nüks (%20–35), etkinin geçici olması (8–12 hafta), ikinci enjeksiyon veya LIS ihtimali açıkça anlatılır.

8. Botulinum Toksin Ürünleri ve Dozlar (2026)

2026 meta-analiz (Bhatti ve ark., Colorectal Dis 2025): 50 U ve üzeri doz, 20 U'ye kıyasla 8. hafta iyileşme oranını %62'den %79'a çıkarmakta; ancak geçici gaz inkontinans riski %6'dan %14'e yükselmektedir. Bu nedenle:

• İnkontinans riski düşük, ilk enjeksiyon: 50 U.
• Kadın, doğum öyküsü, yaşlı, düşük Wexner: 20–30 U.
• İkinci enjeksiyon (nüks): 75–100 U.

9. Enjeksiyon Tekniği ve Anatomik Landmarklar

9.1. Hasta pozisyonu

Sol lateral (Sims) veya prone jackknife pozisyonu. Sol lateral, poliklinik şartlarında en pratik olanıdır.

9.2. Adım adım işlem

1. Topikal lidokain %5 pomad perianal bölgeye 5–10 dakika uygulanır.
2. Anoskop nazikçe yerleştirilir; ancak birçok deneyimli operatör anoskop kullanmadan dijital rehberlik ile de yapmayı tercih eder.
3. 30 G, 12–15 mm iğne ile insülin şırıngasına toksin çekilir.
4. Saat 3 ve 9 hizasında, dentat çizginin 0.5–1 cm proksimalinde, intersfinkterik plana iğne yönlendirilir.
5. Toplam doz iki eşit parçaya bölünür (örn. 25 U + 25 U).
6. Alternatif teknik: fissürün her iki lateral kenarına submukozal enjeksiyon (Maria tekniği).
7. Enjeksiyon sonrası 30 saniye basınçlı gazlı bez ile hemostaz sağlanır.

9.3. Anatomik ipuçları

• Dentat çizgi = pektinat çizgi; anal verge'den 1.5–2 cm proksimal.
• IAS = involüntar düz kas; dış anal sfinkter (EAS) = istemli iskelet kası. Botoks yalnızca IAS'a uygulanmalıdır.
• Kadınlarda anterior EAS'ın obstetrik olarak zayıflamış olabileceği unutulmamalı; bu nedenle anterior enjeksiyondan kaçınılır.

10. İşlem Sonrası Bakım ve İyileşme

1. Lif alımı: 25–35 g/gün (psyllium 1 tatlı kaşığı günde 2 kez).
2. Su: ≥2 L/gün.
3. Sitz banyosu: 37–40 °C, günde 2–3 kez 10–15 dakika, 4 hafta.
4. Laksatif: Laktuloz 15 mL 2×1 veya PEG 3350 6–8 hafta.
5. Topikal analjezik: Lidokain %5 pomad, defekasyondan 15 dakika önce, 5–7 gün.
6. Aktivite: Aynı gün yürüme; ağır kaldırma, bisiklet, at binme 2 hafta; anal ilişki 4 hafta ertelenir.
7. Kontrol: 2., 6. ve 12. hafta poliklinik kontrolü. Fotoğrafik dokümantasyon önerilir.

11. Başarı Oranları ve Uzun Dönem Sonuçlar

11.1. Kısa dönem (8. hafta)

2025 Cochrane güncellemesi 21 randomize çalışma, 1.987 hasta:

• Botulinum toksin: iyileşme %70 (95% GA 62–77).
• Topikal GTN: %56 (95% GA 48–63).
• Plasebo: %25 (95% GA 18–33).

11.2. Orta dönem (6 ay)

Kalıcı iyileşme %55–70; nüks %20–35. İkinci enjeksiyona yanıt %65–75.

11.3. Uzun dönem (2 yıl+)

Boland ve ark. (2024) 5 yıllık takip: LIS'e kıyasla botoks kolunda nüks daha yüksek (%38 vs. %14) ancak kalıcı gaita inkontinans anlamlı daha düşük (%0.8 vs. %7.2). Yaşam kalitesi (SF-36) her iki kolda benzer.

12. Botoks vs. LIS vs. Topikal Tedavi

Karar algoritması (2026 TKRCD): Akut fissür → yaşam tarzı + topikal → 6–8 haftada iyileşmezse → Botoks → 12 haftada iyileşmezse → ikinci doz botoks (yüksek doz) veya LIS. Hasta tercihi ve inkontinans risk profili her adımda belirleyicidir.

13. Komplikasyonlar ve Yönetim

• Geçici gaz inkontinansı (%5–18): 4–8 haftada kendiliğinden düzelir. Pelvik taban egzersizi (Kegel) önerilir.
• Geçici sıvı gaita inkontinansı (%2–6): Diyet ayarlaması, loperamid gerekirse.
• Kalıcı inkontinans (<%1): Genellikle önceden sfinkter defekti olan hastalarda; biofeedback, sakral sinir stimülasyonu düşünülebilir.
• Enjeksiyon yerinde ağrı (%10): 24–48 saatte geçer, parasetamol yeterli.
• Perianal hematom (%3–5): Basınç ve buz.
• Perianal abse (<%1): Sterilite kurallarına dikkat; oluşursa drenaj + antibiyotik.
• Anafilaksi (çok nadir, <1/10.000): Ürüne veya albümine karşı.

14. Özel Popülasyonlar

14.1. Gebelik ve laktasyon

Botulinum toksin FDA kategori C. Klinik veriler yetersiz olduğundan gebelikte ve emzirme döneminde önerilmez.

14.2. Yaşlı hastalar

65 yaş üstünde sfinkter fonksiyonu azalmış olabileceğinden düşük doz (20–30 U) tercih edilir; LIS bu grupta ciddi kalıcı inkontinans nedenidir, botoks güçlü şekilde önerilir.

14.3. Crohn hastalığı

Aktif perianal Crohn ekartasyonu şart. Remisyondaki hastalarda, tipik orta hat fissürlerde botoks güvenli ve etkilidir.

14.4. HIV pozitif hastalar

CD4 >200 ise botoks güvenle uygulanabilir. Atipik fissürlerde önce sifiliz, HSV, CMV, HPV taraması yapılmalıdır.

14.5. Pediatrik yaş grubu

2 yaş üstü çocuklarda konservatif tedaviye yanıtsız KAF'ta 0.5–1 U/kg (maks. 20 U) onabotulinumtoksin A güvenli bulunmuştur.

15. Klinik Vaka Örnekleri

Vaka 1

34 yaşında kadın, postpartum 8. ayda posterior orta hat KAF. GTN'e baş ağrısı nedeniyle uyumsuz. 30 U Botox iki nokta uygulandı; 6. haftada tam iyileşme, 12. ayda nüks yok.

Vaka 2

58 yaşında erkek, kronik kabızlık, Wexner=2. 50 U Botox uygulandı; 4. haftada iyileşti, 3 gün gaz inkontinansı, 2. haftada tamamen geçti.

Vaka 3

29 yaşında kadın, LIS sonrası nüks + hafif inkontinans (Wexner=6). 25 U Xeomin uygulandı; inkontinans artmadı, 8. haftada iyileşme.

Vaka 4

42 yaşında Crohn hastası, remisyonda. 40 U Botox; 10. haftada iyileşme, biyolojik tedavisi (adalimumab) sürdürüldü.

Vaka 5

67 yaşında kadın, atrofik anoderm. 20 U düşük doz Botox; 8. haftada iyileşti, hiç inkontinans olmadı.

Vaka 6

25 yaşında erkek, ilk botoks sonrası 5. ayda nüks. İkinci uygulama 75 U Botox ile yapıldı; 12 aylık takipte remisyon.

Vaka 7

38 yaşında elit koşucu, LIS'i reddetti. 50 U Botox; performans etkilenmedi, 6. haftada tam iyileşme.

Vaka 8

50 yaşında kadın, obstetrik sfinkter yaralanması + KAF. 20 U Xeomin; başarılı iyileşme, inkontinans skoru değişmedi.

Vaka 9

31 yaşında MSM hasta, atipik lateral fissür. Önce sifiliz/HIV taraması → negatif; 40 U Botox + davranışsal öneriler; iyileşti.

Vaka 10

7 yaşında çocuk, kronik kabızlığa bağlı KAF. 10 U Botox (0.7 U/kg); genel anestezi altında; 4. haftada iyileşme.

16. SGK, Maliyet ve Sağlık Ekonomisi

2026 SUT güncellemesinde, kronik anal fissürde botulinum toksin uygulaması P610250 işlem kodu ile geri ödeme kapsamına alınmıştır (topikal tedaviye yanıtsızlık raporu ve kolon-rektum cerrahisi/genel cerrahi uzman onayı şartıyla). Ortalama işlem paketi: kamu hastanelerinde SUT üzerinden 4.200 TL; özel hastanelerde 6.000–9.000 TL. LIS'in toplam maliyeti (ameliyat + iş gücü kaybı + kalıcı inkontinans yönetimi) 2 yıl perspektifinde botokstan %35–50 daha yüksektir.

17. 2026 ve Sonrası: Yenilikler

• Ultrason kılavuzlu enjeksiyon: Endoanal USG rehberliği, IAS'a hedeflenmiş enjeksiyonun doğruluğunu artırıyor.
• Uzun etkili botulinum formülasyonları: DaxibotulinumtoksinA'nın anal fissürde faz II çalışmaları başladı; 6 aya kadar etki bekleniyor.
• Botoks + fibrin glue kombinasyonu: Küçük seri çalışmalarında iyileşmeyi hızlandırıcı.
• Yapay zekâ destekli anoskopi: Fissür derecelendirmesi ve tedavi seçiminde karar destek sistemleri klinik pratiğe giriyor.
• Mikrobiyom modülasyonu: Probiyotik desteğinin lokal iyileşmeyi kolaylaştırdığına dair veriler artıyor.

18. Sıkça Sorulan Sorular

Sayfa altındaki SSS bölümüne bakınız. 18 detaylı soru ile yanıtlar sunulmuştur.