1. Diş Sıkma (Bruksizm) Tanımı ve 2026 Sınıflaması

Bruksizm, çiğneme kaslarının tekrarlayan aktivitesiyle karakterize; dişlerin sıkılması, gıcırdatılması ve/veya mandibulanın stabilize edilmesi biçiminde ortaya çıkan bir stomatognatik davranış bozukluğudur (Lobbezoo, ICAB-2024). Fenotipler:

• Uyku Bruksizmi (SB): Uyku sırasında ritmik çiğneme kası aktivitesi (RMMA). Altın standart PSG. Prevalans erişkinlerde yüzde 8–12.
• Uyanıklık Bruksizmi (AB): Gün içi bilinçsiz sıkma; stres, konsantrasyon, ekran süresi ile ilişkili. Prevalans yüzde 22–31 (post-pandemi artış).

2026 güncellemesinde giyilebilir EMG cihazlarının (Bruxoff, Grindcare 3, Sleep.AI) definite tanı için PSG ye eşdeğer kabulü tartışılmaktadır (AAOP 2025).

2. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Global erişkin SB prevalansı: yüzde 8–12; AB: yüzde 22–31
• Kadın/erkek: 1.3/1 (AB de kadın baskın)
• Pediatrik SB: yüzde 14–20
• Ailesel yatkınlık: yüzde 20–50
• Psikolojik risk: anksiyete, depresyon, tip A
• Nörolojik: Parkinson, distoni, Rett, otizm
• Farmakolojik tetikleyiciler: SSRI, SNRI, amfetamin, kafein, alkol, nikotin
• Uyku bozuklukları: OSAS, RLS, GERD
• 2026: uzaktan çalışma popülasyonunda AB de yüzde 68 artış

3. Çiğneme Sisteminin Fonksiyonel Anatomisi

3.1 Masseter

Zigomatik arkustan mandibula angulus ve ramusuna uzanır; ısırma kuvvetinin yüzde 60 ından sorumludur. Normal kalınlık 10–13 mm, hipertrofide 15–20 mm (US, JAAD 2025).

3.2 Temporalis

Temporal fossadan koronoid çıkıntıya uzanır; anterior, orta, posterior lifler. Temporal baş ağrısının başlıca kaynağı; sadece masseter tedavisinde başarı yüzde 30–40 düşer.

3.3 Pterygoid Grup

Lateral pterygoid protrüzyon ve laterodeviasyondan, medial pterygoid elevasyondan sorumludur. Lateral pterygoid disk anteriorizasyonu ve TMJ kliğinden sorumludur.

3.4 Kritik Anatomik Yapılar

• Parotis bezi ve Stensen kanalı
• Fasiyal arter (masseter anterior kenarı)
• Fasiyal sinir bukkal dalı (risorius riski)
• Maksiller arter (pterygoid enjeksiyonunda)

4. Patofizyoloji: Merkezi ve Periferik Mekanizmalar

• Dopaminerjik disregülasyon: D2 reseptör dengesizliği; SSRI-indüklü bruksizmin mekanizması.
• Otonomik uyarılma: RMMA öncesi sempatik dominans; HRV düşüşü.
• Trigeminal-motor hipereksitabilite: TMS ile motor eşik düşüklüğü.
• Nörokimyasal: Serotonerjik, GABAerjik, orexinerjik yolakların modülasyonu.
• Psikojenik: Kronik stres, anksiyete.

BoNT-A çift mekanizması: (1) Presinaptik SNAP-25 klivajıyla asetilkolin blokajı → kas kontraksiyonunda azalma; (2) Afferent liflerden CGRP, Substance P, glutamat salınımının modülasyonuyla santral duyarlılaşmanın azaltılması (Pain 2025, De Sire).

5. Tanı: PSG, EMG ve Klinik Kriterler

5.1 Anamnez

• Yatak partneri gözlemi (gıcırdatma sesi)
• Sabah çene ağrısı, yorgunluk
• Temporal/retroorbital baş ağrısı
• Dişlerde hassasiyet, restorasyon kırılmaları
• TMJ kliği, ağız açma kısıtlılığı
• Servikal ağrı, otalji

5.2 Klinik Muayene

• Diş aşınma indeksi (Smith-Knight ≥2)
• Masseter hipertrofi (Grade 1–4)
• Ağız açıklığı (40–55 mm normal)
• TMJ palpasyonu, krepitasyon
• Linea alba, scalloped tongue

5.3 Objektif Yöntemler

• PSG (altın standart; RMMA ≥4/saat)
• Ambulatuvar EMG (Bruxoff, Grindcare 3)
• Ultrason (masseter kalınlığı, fibrozis)
• DC/TMD Aksis I–II
• CBCT (kondiler remodeling)

6. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar

6.1 Endikasyonlar

• Konservatif tedaviye 3 ay yanıtsız orta-şiddetli bruksizm
• Şiddetli diş aşınması, protetik restorasyon koruması
• Masseter hipertrofisi + estetik (V-line) talep
• TMD-ilişkili myofasyal ağrı, kronik migren, tension headache
• Refrakter servikojenik baş ağrısı
• Post-ortognatik cerrahi relaps profilaksisi
• Distoni-ilişkili orofasial bruksizm
• Splint intoleransı

6.2 Mutlak Kontrendikasyonlar

• Myastenia gravis, Lambert-Eaton, ALS
• Aminoglikozid eş zamanlı kullanımı
• Aktif lokal enfeksiyon
• Hamilelik ve laktasyon
• BoNT bileşenlerine alerji

6.3 Rölatif Kontrendikasyonlar

• Şiddetli okluzal instabilite
• Panfasiyal kas atrofisi öyküsü
• Antikoagülan (INR üçten büyük)
• Gerçekçi olmayan beklenti profili

7. Botulinum Toksin Ürünleri Karşılaştırması

2026 kanıt notu: Daxxify ın uzun etki süresi kronik bruksizmde yıllık enjeksiyon sıklığını 3 ten 1–2 ye düşürerek hasta uyumunu belirgin iyileştirmiştir (JAMA Dermatol 2025).

8. 2026 Dozaj Protokolleri

8.1 Masseter (Onabot eşdeğeri)

• Hafif hipertrofi: 20–25 U/taraf, 3 nokta
• Orta hipertrofi: 25–35 U/taraf, 4–5 nokta
• Şiddetli / V-line: 35–50 U/taraf, 5 nokta
• Erkek popülasyon: +yüzde 20–30 doz artışı

8.2 Temporalis

• Anterior lif: 10–15 U/taraf, 2 nokta
• Orta lif: 5–10 U/taraf, 1 nokta
• Toplam: 15–25 U/taraf

8.3 Lateral Pterygoid (Deneyimli)

• US/EMG rehberliğinde: 7.5–15 U/taraf, tek nokta

8.4 Enjeksiyon Haritası (5-Nokta)

Zigomatik arkus alt sınırı ile mandibula alt sınırı arasında hastadan sıkma yapması istenerek kas sınırları işaretlenir. Anterior sınır parotis kanalını ve fasiyal arteri korumak için 1 cm dahilinde tutulur. 27–30G, 13 mm iğneyle derin masseter hedeflenir.

9. Uygulama Tekniği: Ultrason ve EMG Rehberliği

Ultrason rehberliği derin masseter hedeflemesini yüzde 98 e çıkarır ve risorius smile drop komplikasyonunu yüzde 78 azaltır (Dermatol Surg 2025).

1. Oturur pozisyon, baş nötr
2. Cilt klorheksidin
3. US (7.5–12 MHz lineer prob) ile sınırlar
4. Kas yüzeyine dik iğne, 6–10 mm derinlik
5. Aspirasyon sonrası yavaş enjeksiyon (2–3 sn/nokta)
6. Post-op masaj yapılmaz

2026 IADS safe box: Zigomatik arkın 1 cm altı, mandibula alt kenarının 1 cm üstü, anterior masseter sınırının 1 cm arkası.

10. Kombinasyon Tedavileri

10.1 Oklüzal Splint

Michigan tipi hard-acrylic splint + botoks, diş aşınması progresyonunu yüzde 85 azaltır (JOR 2025).

10.2 CBT

AB de birinci basamak; 8 seans CBT ile stres-ilişkili epizodlarda yüzde 60 azalma.

10.3 Fizyoterapi, Manüel Terapi, TENS

Kanıt düzeyi 1A; myofasyal komponentte botoksla sinerjiktir.

10.4 Farmakoterapi

• Klonazepam (kısa dönem)
• Klonidin (SB 0.1 mg)
• Tizanidin
• Melatonin (kanıt sınırlı)
• Amitriptilin

10.5 Enerji Bazlı Cihazlar

HIFU (Ultherapy) ve RF (Morpheus8) — botoks kas atrofisi + cihaz deri sıkılaştırması bütünsel V-line sağlar.

11. Komplikasyonlar ve Yönetim

• Paradoksal masseter bombeleşmesi: Yüzeyel kompartıman kompanse eder; ikinci seansta doz artırımı.
• Çiğneme güçsüzlüğü: yüzde 8–12; 2–4 haftada normalize.
• Asimetrik gülümseme: Anterior sınır ihlali; 6–12 haftada spontan.
• Zigomatik depresyon: Yüzeyel enjeksiyon.
• Xerostomi: Parotise yakın enjeksiyon.
• Hipersensitivite: Nadir.
• Hematom: Fasiyal arter ihlalinde; kompresyon.
• Mandibular kortikal incelme: 5+ yıl yüksek doz kullanımda sınırlı vaka; kanıt düşük (2026 JOMR).

12. Post-op Bakım ve Uzun Dönem İzlem

• İlk 4 saat baş dik
• 24 saat egzersiz, sauna, sıcak yasak
• Masaj yapılmaz
• 2 hafta yumuşak diyet
• 4. hafta kontrol muayenesi
• 3–4 ay aralık (Daxxify 6–9 ay)
• Yıllık US ve EMG
• Diş aşınma indeksi yıllık takip

13. Özel Popülasyonlar

13.1 Erkek

Masseter kütlesi ~yüzde 30 fazla; +yüzde 20–30 doz. Hedef kübik/atletik çene.

13.2 Genç (18–25)

Erken müdahale kortikal remodeling i tersine çevirebilir.

13.3 Geriatrik

Sarkopeni riski; doz 20–25 U/masseter.

13.4 Sporcu

Boks/güreşçilerde düşük doz + splint.

13.5 Pediatrik

Rutin endikasyon yoktur; nörolojik distoni ve serebral palsi eşliğinde uzman kararı.

14. 2026 Türkiye Fiyat Analizi

• Onabot masseter bilateral: 8.000–14.000 TL
• Dysport masseter bilateral: 7.500–13.000 TL
• Daxxify masseter bilateral: 15.000–22.000 TL
• Masseter + temporalis paket: 12.000–20.000 TL
• Ultrason rehberli ek: +yüzde 15–25
• Yıllık toplam (3 seans): 24.000–42.000 TL

15. Kanıt Düzeyi ve Referanslar

Diş sıkma botoksu için 2026 sistematik derleme ve meta-analizler kanıt düzeyi 1A etkinlik göstermektedir.

• Lobbezoo F, ve ark. ICAB 2024 revision. J Oral Rehabil 2024.
• AAOP Position Paper on Bruxism, 2025.
• De la Torre Canales G, ve ark. BoNT-A in bruxism: Cochrane 2025.
• Manfredini D. Global bruxism epidemiology post-pandemic. J Orofac Pain 2025.
• Yurttutan & Tuncer. Long-term BoNT-A safety. JOMS 2026.
• EADV Aesthetic Guidelines 2026.
• IADS Masseter Injection Safety Consensus 2026.
• Türk Dermatoloji Derneği 2026 Botoks Rehberi.
• ISAPS Aesthetic Statistics Report 2026.
• De Sire A. BoNT-A and CGRP modulation. Pain 2025.
• JOMR 2026 — bone remodeling meta-analysis.