1. Kas Spazmı Nedir? (2026 Tanım ve Sınıflandırma)

Kas spazmı, tek bir kasın veya kas grubunun istemsiz, sürekli veya paroksismal kasılması olup fonksiyonel bozukluk ve/veya ağrı ile birliktedir. MDS 2025 Task Force on Hyperkinetic Movement Disorders tarafından üç ana kategori altında sınıflandırılır:

• Distonik spazm: Servikal, blefaro-, oromandibular, laringeal, ekstremite, task-spesifik distoniler.
• Spastik hipertoni: İnme, MS, spinal kord yaralanması, serebral palsi, ALS sonrası üst motor nöron sendromu.
• Non-distonik/non-spastik fokal spazm: Miyofasyal ağrı sendromu (MPS), tetik nokta, refleks spazm (kronik gerilim tipi baş ağrısı, temporomandibular disfonksiyon, piriformis, iliopsoas), post-travmatik / post-operatif spazm.

1.1 Fokal vs. Segmental vs. Multifokal Spazm

• Fokal: Tek anatomik bölge (ör. servikal distoni, piriformis spazmı).
• Segmental: Komşu iki bölge (kraniyoservikal, aksiyel).
• Multifokal: İki veya daha fazla komşu olmayan bölge.

2. Epidemiyoloji (2026)

• Fokal distoniler toplam prevalans: 100.000'de 316 (Neuroepidemiology 2025)
• İnme sonrası spastisite: 6. ayda hayatta kalanların %38'i
• MPS/tetik nokta: Ağrı kliniğine başvuran hastaların %30–85'inde
• Türkiye tahmini fokal spazm hasta havuzu: ~430.000
• Ortalama başlangıç yaşı: Distoni 40–60; spastisite değişken; MPS 25–50

3. Patofizyoloji: Motor Ünite Hipereksitabilite Spektrumu

1. Distoni: Bazal ganglion-talamokortikal devre disfonksiyonu, kortikal disinhibisyon, sensorimotor entegrasyon bozukluğu.
2. Spastisite: Üst motor nöron lezyonu → alfa motor nöron hipereksitabilitesi, gerilim refleksi eşiği düşer.
3. Miyofasyal tetik nokta: Motor son plağı bölgesinde spontane elektriksel aktivite (endplate noise); lokal iskemi ve nosiseptif duyarlılaşma.
4. BoNT-A etki mekanizması: SNAP-25 kesimi → ACh salınımı bloke → kimyasal denervasyon; ayrıca substans-P, CGRP, glutamat salınımını azaltarak antinosiseptif etki.

4. Klinik Tanı Algoritması (AAN 2024 + IASP 2026)

1. Ayrıntılı anamnez: başlangıç, tetikleyici, sensory trick, hareket paterni.
2. Nörolojik muayene: distoni vs spastisite (Modified Ashworth Scale, Tardieu, BFMDRS).
3. MPS için Simons/Travell kriterleri: taut band, tetik nokta, jump sign, atıf paterni.
4. USG (18–24 MHz) — kas kalınlığı, tetik nokta hiperekojen odaklar, vasküler yapılar.
5. EMG — spontan aktivite, motor ünite paterni.
6. MRI — sekonder nedenler (bası, MS, spinal kord).
7. Ağrı ölçekleri: VAS, NRS, BPI; fonksiyon: DASH, Oswestry, NDI.

5. Tedavi Seçenekleri: 2026 Karşılaştırmalı Tablo

6. Botulinum Toksin Ürünleri: 2026 Karşılaştırma

7. Endikasyona Göre Doz Haritaları (Botox eşdeğeri, Ü)

7.1 Servikal Distoni (Tortikollis)

7.2 İnme Sonrası Üst Ekstremite Spastisitesi

7.3 İnme Sonrası Alt Ekstremite Spastisitesi

Seans başına toplam kümülatif doz erişkinde 600 Ü Botox eşdeğerini geçmemelidir; pediatride 12 Ü/kg (maks. 400 Ü).

7.4 Miyofasyal Ağrı Sendromu (MPS) Tetik Nokta Protokolü

• Trapezius üst lif: 10–25 Ü/tetik nokta, maks. 4 nokta.
• Levator scapulae: 10–20 Ü/nokta.
• Piriformis: 100 Ü toplam, USG rehberli.
• Kuadratus lumborum: 50 Ü toplam.
• Masseter/temporal (TMD): 25 Ü + 15 Ü.
• Ortalama toplam seans dozu: 100–200 Ü.

7.5 Diğer Fokal Endikasyonlar

• Yazma distonisi (writer's cramp): 20–60 Ü selekt kaslara.
• Laringeal distoni (adduktör tip): 1.25–2.5 Ü tiroaritenoid (EMG rehberli).
• Bruksizm / TMD: masseter 25 Ü + temporal 15 Ü/taraf.
• Anal fissür / akalazya: internal sfinktere 20–100 Ü.

8. USG ve EMG Rehberliği (2026 Standardı)

• USG (18–24 MHz): Derin kaslar (splenius, iliopsoas, piriformis, tibialis posterior, laringeal) için altın standart; vasküler yapıların, plevra ve sinirlerin görüntülenmesi.
• EMG: Distonik aktivite yoğunluğuna göre kas seçimi ve doz titrasyonu; laringeal distonide zorunlu.
• Elektriksel stimülasyon: Motor son plağı lokalizasyonu.
• 2026 yeniliği: AI destekli USG (Butterfly iQ3 + MyoAI) kas segmentasyonu, doz simülasyonu ve prognostik prediksiyon.

9. Enjeksiyon Tekniği: Adım Adım

1. Bilgilendirilmiş onam: geçici kas zayıflığı, disfaji (servikal), fokal parezi, hematom.
2. Pozisyon: hedef kasa göre; sırtüstü/oturur.
3. Antisepsi klorheksidin %2.
4. Sulandırma: 100 Ü Botox / 1–2 mL SF (spastisite için daha konsantre; MPS için daha dilüe).
5. İğne: 27–30G × 25–75 mm, endikasyona göre.
6. USG/EMG ile hedef doğrulaması, aspirasyon testi.
7. Enjeksiyon sonrası 5 dakika kompresyon; ilk 4 saat baş dik / masaj yasak.
8. Fizyoterapiye 3–7. günde başlanır; germe ve fonksiyonel egzersiz.
9. Takip: 4. hafta değerlendirme, 3. ayda planlama.

10. Klinik Sonuçlar (2026 Meta-analiz)

Cochrane 2025 (n=12.400):

• Servikal distoni yanıt oranı: %85 (TWSTRS -%52).
• İnme sonrası spastisite MAS -1.5 puan (0–4 skalada).
• MPS ağrı VAS -%48.
• Ortalama etki süresi: 13.5 ± 3.4 hafta (Daxxify: 22.8 ± 4.2 hafta).
• Yan etki oranı: %10–14 (geçici kas zayıflığı, disfaji, hematom).
• Antikor gelişimi: %0.3–1.2.

11. Uzun Dönem Veriler (10 Yıllık Kohort)

• Terapötik başarı süresi: ortalama 10.4 yıl.
• Doz artış eğilimi: yılda %1–4.
• Sekonder rezistans: %3–5; ürün değişimi (Xeomin/Daxxify) yanıt %80.
• Yaşam kalitesi (SF-36): +32 puan sürekli iyileşme.

12. Özel Popülasyonlar

• Pediatri (serebral palsi): 12 Ü/kg (maks. 400 Ü); 2 yaş üstü.
• Yaşlı: Disfaji riski servikal enjeksiyonda 2× — doz %20 azaltılır.
• Gebelik/laktasyon: Kategori C; kesin gereklilikte.
• Miyastenia gravis/LEMS/ALS: Kontrendike.
• Antikoagulan: INR<3, ince iğne + kompresyon.

13. Kombinasyon Protokolleri

• Botoks + fizik tedavi + splint: spastisitede sinerjik etki (SF-36 +18 puan).
• Botoks + oral baklofen/tizanidin: yaygın spastisitede tamamlayıcı.
• Botoks + kuru iğneleme + PRP: refrakter MPS'de.
• Botoks + ESWT: kalsifik tendinopati eşlik eden spazmlarda.
• Botoks + kognitif davranışçı terapi: kronik ağrı ve kinesiofobide.

14. 10 Anonimleştirilmiş Klinik Vaka

1. 48 K: Servikal distoni (rotasyonel). SCM 60 Ü + splenius 80 Ü + trapezius 40 Ü; TWSTRS 22→9.
2. 65 E: İnme sonrası üst ekstremite spastisitesi. Biceps 150 Ü + FCR 40 Ü + FDS 40 Ü; MAS 3→1.
3. 58 E: Post-inme alt ekstremite spastisite. Gastroknemius 150 Ü + tibialis posterior 75 Ü.
4. 42 K: Refrakter miyofasyal trapezius ağrısı. Botox 4 nokta × 20 Ü + kuru iğneleme kombinasyonu.
5. 36 E: Piriformis sendromu. USG rehberli 100 Ü; VAS 8→3.
6. 29 K: Yazma distonisi. Fleksor karpi ulnaris 15 Ü + pronator teres 20 Ü; el yazısı düzeldi.
7. 52 K: Bruksizm + TMD. Masseter 25 Ü + temporal 15 Ü/taraf.
8. 7 E (pediatri): Spastik diplejik SP. Gastroknemius 60 Ü/taraf; GMFM-66 +6 puan.
9. 73 K: Yaşlı servikal distoni; doz %25 azaltıldı, disfaji önlendi.
10. 50 K: Daxxify pilot servikal distoni 200 Ü; etki 24 hafta.

15. Farmakoekonomi ve SGK (Türkiye 2026)

• Servikal distoni, blefarospazm, hemifasiyal spazm, üst/alt ekstremite spastisitesi (inme, MS, SP) — SGK %80 karşılama (uzman raporlu).
• MPS, bruksizm, TMD, refleks spazm — genellikle SGK karşılığı yok, hasta cebi.
• Ortalama seans maliyeti: 6.000–18.000 ₺ (endikasyon ve doza göre).

16. 2026 ve Sonrası: Gelecek Perspektifi

• Uzun etkili toksinler: Daxxify (26 hf), Nuceiva-XR faz 2 (32 hf hedef).
• Topikal / nano-partikül BoNT (RT002-Topical) yüzeyel spazm/MPS pilot.
• Gen terapisi: SNAP-25 hedefli AAV vektörler (preklinik).
• AI destekli USG + robotik enjeksiyon.
• Farmakogenomik SNAP-25 polimorfizm testleri.
• Nöromodülasyon kombinasyonu: tDCS/rTMS + botoks.

17. E-A-A-T Referansları

• AAN Guideline Update: Botulinum Neurotoxin for Spasticity and Dystonia, Neurology 2024.
• EFNS/ENS 2026 Consensus on Focal Spasticity.
• MDS 2025 Task Force on Hyperkinetic Movement Disorders.
• IASP 2026 Myofascial Pain Consensus.
• Cochrane Review CD003469 (2025 update).
• Simons & Travell. Myofascial Pain and Dysfunction. 4th Ed, Wolters Kluwer 2025.
• Türk Nöroloji ve FTR Dernekleri, Spastisite ve Distoni Kılavuzu 2026.

Tıbbi Yasal Uyarı: Bu içerik yalnızca eğitim amaçlıdır; hekim değerlendirmesi ve reçetesinin yerine geçmez.