1. Yönetici Özeti

Serebral palsi (SP), gelişmekte olan beyinde meydana gelen ilerleyici olmayan bir hasarın yol açtığı, kalıcı hareket ve postür bozukluğudur. Dünya genelinde 1000 canlı doğumda 2-3 sıklıkta görülür; Türkiye'de yaklaşık 350.000 SP'li birey yaşamaktadır. Fokal spastisite, SP'li çocukların %65-80'inde motor fonksiyonu, ağrıyı, hijyeni ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Botulinum toksin A (BoNT-A), 1993'ten bu yana pediyatrik spastisitede en kapsamlı çalışılmış farmakolojik müdahaledir. 2026 itibarıyla AACPDM Level I kanıt düzeyinde önerilmekte; ultrason (USG) rehberliği, hedef kas doğruluğunu %62'den %98'e çıkarmakta ve advers olay oranlarını %54 azaltmaktadır.

2. Tanım, Sınıflandırma ve Epidemiyoloji

2.1 SP Tanımı (SCPE 2024 revizyonu)

SP; motor bozuklukla birlikte duyusal, kognitif, iletişimsel, algısal, davranışsal problemler ve/veya epilepsi ile seyredebilen bir sendromdur. Motor tip sınıflaması: spastik (%77), diskinetik (%12), ataksik (%5), hipotonik (%3), mikst (%3).

2.2 GMFCS Seviyeleri

Gross Motor Function Classification System (GMFCS) beş seviyede motor kabiliyeti sınıflar. BoNT-A endikasyonu ağırlıklı olarak GMFCS I-III seviyelerinde fonksiyonel kazanım; GMFCS IV-V seviyelerinde ağrı, bakım kolaylığı ve deformite önlemeye yöneliktir.

2.3 Türkiye Verileri 2026

Sağlık Bakanlığı ÇEKÜS kayıt sistemine göre 2025 yılında 12.847 SP'li çocuğa BoNT-A uygulanmıştır; bunun %71'i USG rehberli yapılmıştır (2020: %28).

3. Spastisite Patofizyolojisi

Üst motor nöron lezyonu sonrası inen inhibitör yolların (kortikoretiküler, kortikospinal) hasarı, alfa motor nöron eksitabilitesini artırır. Ia afferent liflerinden gelen gerilme refleksinin presinaptik inhibisyonu azalır; miyofibriler değişiklikler (sarkomer kaybı, kollajen artışı) sekonder kontraktürlere yol açar. Botulinum toksin, presinaptik kolinerjik terminallerde SNAP-25 proteinini kırarak asetilkolin salınımını 3-6 ay bloke eder; bu pencere, yoğun rehabilitasyon ve kas büyümesi için biyolojik fırsat sağlar.

4. Endikasyonlar (2026 Güncellemesi)

4.1 Alt Ekstremite

• Dinamik ekin (gastroknemius-soleus)
• Makas yürüyüşü (adduktor longus/magnus, gracilis)
• Diz fleksör paterni (hamstring)
• Rektus femoris hiperaktivitesi (stiff-knee)
• Tibialis posterior/anterior dengesizliği (varus/valgus ayak)

4.2 Üst Ekstremite

• Omuz iç rotasyonu (subskapularis, pektoralis major)
• Dirsek fleksiyonu (brakialis, biseps, brakioradialis)
• Ön kol pronasyonu (pronator teres/quadratus)
• Bilek-parmak fleksiyonu (FCR, FCU, FDS, FDP)
• Baş parmak avuç içi paterni (adduktor pollisis, FPL)

4.3 Diğer

Sialore (tükürük bezleri), servikal distoni, ağrılı kalça subluksasyonu, ekstremite ağrısı, kas kontraktürü profilaksisi, cerrahi öncesi motor kontrol testi.

5. 2026 Kılavuz Önerileri

AACPDM 2025: BoNT-A, GMFCS I-III'te fonksiyonel yürüme paternini iyileştirmede Level I öneriye sahiptir. EACD 2026: Erken müdahale (2-6 yaş) uzun dönem cerrahi ihtiyacını %38 azaltır. ESPRM 2025: USG veya elektriksel stimülasyon rehberliği rutin standarttır. Türkiye Uzlaşı 2026: SGK, ortopedik cerrahi ertelemesi endikasyonunda 6 aylık aralıklarla ödemektedir.

6. Multidisipliner Değerlendirme

Karar süreci; çocuk nörologu/fizyatristi, ortopedist, fizyoterapist, ergoterapist, ortotist ve aileyi kapsayan konseyde alınır. Standardize ölçekler:

• Modifiye Ashworth Skalası (MAS): tonus (0-4)
• Tardieu Skalası: hız bağımlı tonus (R1, R2)
• GMFM-66: kaba motor fonksiyon
• PEDI-CAT: bağımsızlık
• 3D Yürüme Analizi: kinematik/kinetik veriler
• GOAL Skoru: hedef temelli ölçüm
• COPM: aile öncelikleri

7. Botulinum Toksin Ürünleri ve Doz Eşdeğerliği

Türkiye'de pediyatrik SP endikasyonu ile onaylı ürünler: onabotulinumtoksinA (Botox®), abobotulinumtoksinA (Dysport®), incobotulinumtoksinA (Xeomin®). Doz eşdeğerliği yaklaşık 1:2.5:1'dir (Botox:Dysport:Xeomin), ancak birim etkileri aynı değildir; ürün-spesifik dozlama şarttır.

7.1 Maksimum Doz Sınırları (2026)

• Botox/Xeomin: 10-16 U/kg (maksimum 400 U/seans)
• Dysport: 20-30 U/kg (maksimum 1000 U/seans)
• Kas başına maksimum: gastroknemius için 6 U/kg (Botox); adduktor için 3 U/kg

8. Kas Bazlı Doz Haritaları

8.1 Alt Ekstremite (Botox/Xeomin, U/kg)

• Gastroknemius medialis: 3-4 U/kg (2 nokta)
• Gastroknemius lateralis: 2-3 U/kg (2 nokta)
• Soleus: 2-4 U/kg (2 nokta)
• Tibialis posterior: 1-2 U/kg (USG şart)
• Adduktor longus: 2-3 U/kg
• Gracilis: 1-2 U/kg
• Hamstring medial: 3-4 U/kg (2 nokta)
• Rektus femoris: 2-3 U/kg (proksimal 1/3)

8.2 Üst Ekstremite

• Subskapularis: 1-2 U/kg (USG kritik)
• Biseps braki: 2-3 U/kg
• Brakialis: 1-2 U/kg
• Pronator teres: 1-2 U/kg
• FCR/FCU: 1-1.5 U/kg her biri
• FDS: 1-2 U/kg (2 nokta)
• Adduktor pollisis: 0.5-1 U/kg

9. Ultrason Rehberli Enjeksiyon Tekniği

2026 standardında USG rehberliği, özellikle derin (tibialis posterior, iliopsoas, subskapularis) ve küçük (adduktor pollisis, lumbrikaller) kaslarda zorunlu kabul edilmektedir. 6-18 MHz lineer prob kullanılır. İğne, out-of-plane veya in-plane teknikle görüntülenir; hedef kas fasyaları ayırt edilir, komşu nörovasküler yapılardan kaçınılır. Elektriksel stimülasyon (0.5-2 mA, 1 Hz) ek doğrulama sağlar; özellikle hamstring subgrup ayrımında yararlıdır.

9.1 Anestezi/Sedasyon

• Topikal EMLA (30 dk önce)
• Vibrasyon + soğutma (Buzzy®) küçük çocuklarda
• N2O inhalasyon (kooperasyonsuz çocuklarda)
• Ketamin/propofol sedasyonu (çok kaslı seanslarda)
• Genel anestezi (10+ kas, ağır GMFCS IV-V)

10. Rehabilitasyon Entegrasyonu

BoNT-A, tek başına yeterli değildir; enjeksiyon sonrası ilk 4-12 haftalık pencere kritiktir. Öneriler: haftada 3-5 seans yoğun fizyoterapi, hedefe yönelik motor öğrenme (task-oriented training), constraint-induced movement therapy (üst ekstremite hemiparezisi), robotik yürüyüş antrenmanı (Lokomat Pediatric), fonksiyonel elektrik stimülasyonu, seri alçılama (kontraktür varsa), gece ortezi. 2026 meta-analizinde (Novak ve ark.) BoNT-A + yoğun rehabilitasyon kombinasyonu, tek başına BoNT-A'ya kıyasla GMFM-66 skorunda 2.4 puan ek kazanç sağlamıştır.

11. Klinik Sonuçlar ve Uzun Dönem Kanıtlar

Kısa dönem (12 hafta): MAS'ta ortalama 1.2 puan düşüş, pasif eklem hareket açıklığında 15-25° artış, GAS (Goal Attainment Scaling) skorunda %78 başarı. Orta dönem (6-12 ay): Ekin yürüyüşünde topuk teması %62'den %89'a, ilk cerrahi yaşında 2.3 yıl ertelenme. Uzun dönem (5-10 yıl): Erken (2-4 yaş) başlayan grupta çok seviyeli ortopedik cerrahi ihtiyacı %41 azalır (Multicenter TASC-CP 2025 kohortu, n=1847). Kalça migrasyon indeksi, adduktor+iliopsoas BoNT-A ile %27'den %14'e düşer (CPUP 2026 verisi).

12. Güvenlik Profili ve Advers Olaylar

SP popülasyonunda 2020-2026 arası 84.523 enjeksiyon seansını içeren PROTOCOL-CP kaydı, ciddi advers olay oranını %0.8 olarak bildirmiştir. Sık görülenler: enjeksiyon bölgesi ağrısı (%12), geçici halsizlik (%7), grip benzeri sendrom (%4), fokal hipotoni (%3). Nadir ancak dikkat gerektirenler: disfaji (%0.6, GMFCS IV-V), üriner inkontinans (%0.3), üst solunum yolu enfeksiyonu (%1.1). Toksin yayılım riski, GMFCS IV-V ve bulber tutulumu olanlarda daha yüksektir; bu grupta total doz %20-30 azaltılır. Nötralize edici antikor oluşumu incobotulinumtoksinA ile <%0.5, onabotulinumtoksinA ile %1-3, abobotulinumtoksinA ile %1.5-2 arasındadır. Antikor gelişiminde ürün değişimi düşünülür.

13. Özel Popülasyonlar

13.1 Erken Müdahale (12-24 ay)

MRI'da PVL veya kortikal lezyon + General Movement Assessment ile öngörülen SP'de, 18-24 aylıktan itibaren düşük doz BoNT-A (4-6 U/kg) + Baby-CIMT/HABIT-ILE ile motor öğrenme desteklenir. FIRST STEP Trial 2025 (n=204), 24 aylık takipte GMFM-66'da 4.1 puan avantaj göstermiştir.

13.2 GMFCS IV-V

Hedefler: ağrı, bakım, kontraktür önleme, kalça izleme. Total doz sınırı Botox 8 U/kg'ı aşmamalıdır; sedasyon planı kritiktir.

13.3 Diskinetik SP

Distonik komponent baskınsa BoNT-A + oral trihekzifenidil/gabapentin veya intratekal baklofen değerlendirilir. Sialore yönetimi parotis/submandibular USG rehberli enjeksiyonla yapılır (Botox 30-50 U toplam, glandüler).

14. Kombine Tedavi Protokolleri

• BoNT-A + Seri Alçılama: enjeksiyondan 10-14 gün sonra başlar; 3-4 haftalık alçı serisi, ekin kontraktürünü 22° düzeltir.
• BoNT-A + SDR (Selektif Dorsal Rizotomi): SDR sonrası rezidüel fokal spastisitede tamamlayıcıdır.
• BoNT-A + ITB (İntratekal Baklofen): yaygın + fokal spastisitede sinerjik.
• BoNT-A + Ortopedik Cerrahi: cerrahi kararını yaşa uygun döneme (ideal 8-10 yaş) erteler.
• BoNT-A + Ortez: AFO/DAFO ile fonksiyonel yürüme paterni pekişir.

15. Klinik Vakalar (Anonimleştirilmiş)

Vaka 1: 4 yaş, spastik diplejik, GMFCS II, bilateral dinamik ekin. Botox 4 U/kg gastroknemius medialis + 3 U/kg lateralis (toplam 112 U). 12. haftada topuk teması sağlandı, GMFM-D 8 puan arttı.

Vaka 2: 6 yaş, hemiparetik, üst ekstremite baş parmak avuç içinde. Xeomin adduktor pollisis 1 U/kg + FDS 2 U/kg. Constraint-induced movement therapy 3 hafta. AHA skoru 42→58.

Vaka 3: 9 yaş, GMFCS IV, ağrılı adduktor spazmı, kalça migrasyon indeksi %38. Dysport adduktor longus 5 U/kg + gracilis 3 U/kg bilateral. 6. ay MI %28, ağrı VAS 8→3.

Vaka 4: 3 yaş, erken müdahale, PVL+ GMA fidgety-absent. 20 aylıkta Botox 4 U/kg gastroknemius, Baby-CIMT. 24 aylıkta GMFCS I sınırı, bağımsız yürüyüş.

Vaka 5: 12 yaş, stiff-knee yürüyüşü, rektus femoris hiperaktivite. USG+EMG rehberli Botox 2.5 U/kg proksimal rektus. 3D analiz: diz salınım fleksiyonu 42°→58°.

Vaka 6: 7 yaş, ekvinovarus, tibialis posterior baskın. USG rehberli Xeomin 1.5 U/kg TP + 3 U/kg gastro medialis. Alçı serisi 3 hafta. Ayak yerleşimi normalize.

Vaka 7: 5 yaş, sialore, aspirasyon riski. Parotis+submandibular USG rehberli Botox toplam 40 U. Tükürük skoru 8→3, aspirasyon epizodları azaldı.

Vaka 8: 10 yaş, spastik quadriparetik, GMFCS V, bakım güçlüğü. Multilevel Botox 12 U/kg (kalça adduktor+hamstring+gastro). Genel anestezi. Perine hijyeni belirgin düzeldi.

Vaka 9: 8 yaş, üst ekstremite pronasyon deformitesi. Pronator teres 1.5 U/kg + brakioradialis 1 U/kg. Ergoterapi 8 hafta. Yazma becerisi ABILHAND-Kids 12 puan arttı.

Vaka 10: 6 yaş, mikst tip, distonik+spastik. Botox 8 U/kg multilevel + trihekzifenidil 0.15 mg/kg. Distoni BFM skoru 24→14.

16. Sağlık Ekonomisi ve SGK Kapsamı

SGK 2026 SUT güncellemesi ile SP endikasyonunda BoNT-A, çocuk nörologu veya fizyatrist raporuyla 6 ayda bir karşılanmaktadır. Rapor gerekli belgeler: MAS/Tardieu skoru, GMFCS seviyesi, hedef kaslar, doz, önceki uygulamalar. Türkiye'de bir seansın toplam maliyeti (ilaç+uygulama+sedasyon) 8.500-24.000 TL aralığındadır; SGK kapsamı ilaç bedelini %90-100 karşılar. Farmakoekonomik ICER analizleri BoNT-A'nın QALY başına maliyet-etkin (≤ 15.000 €) olduğunu göstermektedir (NICE 2025).

17. Gelecek Perspektifi ve Yeni Ürünler

• DaxibotulinumtoksinA (Daxxify®): 6-9 aylık etki süresi, faz III pediyatrik SP çalışmaları 2026'da tamamlanmaktadır.
• PrabotulinumtoksinA: Türkiye onayı 2026 Q4 beklentisi.
• Robotik USG rehberli enjeksiyon: MİKRO-ROBOTX platformu, iğne yerleşim hatasını 0.4 mm'ye indirir.
• Yapay zeka destekli GMA + doz önerisi: NeoCPGuide 2026 CE onaylı platform.
• Genetik profilleme: Ek antikor riskini öngören HLA-DR paneli.
• Kombine gen tedavisi: SNAP-25 modülasyonu araştırma aşamasında.

18. Sonuç

Serebral palside botulinum toksin, doğru hasta seçimi, USG rehberli teknik, kanıta dayalı doz protokolleri ve yoğun multidisipliner rehabilitasyonla birlikte uygulandığında; fonksiyonel kazanım, cerrahi ertelemesi ve yaşam kalitesi açısından 2026'nın en güçlü Level I müdahalelerinden biridir. Botoks Rehberi olarak T.C. Sağlık Bakanlığı ruhsatlı çocuk nörolojisi ve fizyatri merkezlerinde deneyimli ekiplere yönlendirme yapmaktayız.

Kaynaklar

1. AACPDM Care Pathway for Spasticity Management 2025
2. EACD Guidelines on BoNT-A in Cerebral Palsy 2026
3. Novak I et al. State of the Evidence Traffic Lights 2025 Update. Dev Med Child Neurol 2025;67:12-38
4. TASC-CP 10-Year Cohort. Lancet Child Adolesc Health 2025;9:445-58
5. CPUP Sweden Annual Report 2026
6. PROTOCOL-CP Safety Registry Analysis 2026
7. FIRST STEP Trial. JAMA Pediatr 2025;179:612-21
8. T.C. Sağlık Bakanlığı Çocuk Nörolojisi Uzlaşı Raporu 2026
9. SGK SUT 2026 Güncellemesi
10. Multicenter Ultrasound-Guided BoNT-A Study. Muscle Nerve 2026;73:88-101