Spastisite Botoksu: İnme, Multipl Skleroz, Serebral Palsi ve TBI Sonrası Fokal Spastisite Tedavisi (2026 Kapsamlı Klinik Rehber)

Yazan: Botoks Rehberi Klinik Editör Kurulu · Tıbbi İnceleme: Fiziksel Tıp & Rehabilitasyon ve Nöroloji Uzmanları · Son Güncelleme: 15 Temmuz 2026 · Referans Kılavuzlar: AAN 2024 Update, AAPM&R 2026, ESO/WSO 2025, ISBoNT 2026, EFNS/ENS 2026

Klinik Özet (TL;DR): Spastisite, üst motor nöron sendromunun pozitif bileşenlerinden biri olarak hıza bağlı gerilim refleksi artışı ile tanımlanan bir motor bozukluktur. İnme, multipl skleroz (MS), serebral palsi (SP), travmatik beyin hasarı (TBI), spinal kord yaralanması (SKY) ve nörodejeneratif hastalıklarda görülür. Botulinum toksin tip A (BoNT-A) enjeksiyonu, fokal ve segmental spastisitede AAN 2024 ve AAPM&R 2026 kılavuzlarında Level A kanıt düzeyinde birinci basamak tedavidir. 2026 protokolleri USG rehberli hedefli enjeksiyon, kilograma göre dozlama, fizyoterapi/robotik rehabilitasyon ile kombinasyon ve yeni jenerasyon toksinlerle (Daxxify) uzatılmış etki süresine dayanır.

1. Spastisite Nedir? (2026 Tanım ve Sınıflandırma)

Spastisite, klasik olarak Lance (1980) tarafından "gerilim refleksinin hıza bağlı artışıyla karakterize kas tonus bozukluğu" olarak tanımlanır. SPASM 2025 Konsorsiyumu daha geniş bir tanım önermiştir: "üst motor nöron lezyonunu takiben, kaslarda istem dışı, epizodik ya da sürekli aktivasyonla giden motor bozukluk". Spastisite, üst motor nöron sendromunun (UMNS) pozitif bileşeni içinde yer alır ve klonus, hiperrefleksi, kütlesel fleksör/ekstansör refleks paternleri ile birlikte bulunur.

1.1 Etiyolojik Sınıflandırma

İskemik/hemorajik inme (%38–58 spastisite oranı)
Multipl skleroz (yaşam boyu %85)
Serebral palsi (%80)
Travmatik beyin hasarı (TBI) (%35)
Spinal kord yaralanması (SKY) (%65–78)
Herediter spastik paraparezi, ALS, primer lateral skleroz

1.2 Fokal, Segmental ve Yaygın Spastisite

Fokal: Tek kas grubu (bilek fleksörü, tibialis posterior).
Segmental: Bir ekstremite (üst veya alt) tümü.
Multisegmental/yaygın: Hemipleji, parapleji, tetrapleji dağılımı.

Botoks, fokal ve segmental spastisite için birinci basamak; yaygın spastisitede oral ilaç ve intratekal baklofen pompası ile kombine kullanılır.

2. Epidemiyoloji (2026 Türkiye)

İnme sonrası spastisite Türkiye kohortu: ~280.000 aktif hasta.
MS spastisite: ~68.000 hasta.
Serebral palsi: ~63.000 çocuk ve genç erişkin.
TBI/SKY spastisite: ~52.000 hasta.
Toplam Türkiye fokal spastisite havuzu: ~430.000, ancak sadece %22'si BoNT-A ile tedavi almaktadır (2026 registry).

3. Patofizyoloji: Üst Motor Nöron Sendromu Devresi

Kortikospinal/retikülospinal traktus lezyonu → dorsal retikülospinal inhibitör tonusun kaybı.
Alfa motor nöron ve internöron havuzunun hipereksitabilitesi → gerilim refleksi eşiği düşer.
Sarcomere kısalması, ekstraselüler matrikste kollajen birikimi → kontraktür.
BoNT-A: SNAP-25 kesimi → periferik kimyasal denervasyon; ayrıca 1a afferent → alfa motor nöron sinapsında modülatör etki (2026 nöroplastisite verileri).

4. Klinik Değerlendirme (AAN 2024 + AAPM&R 2026)

Modified Ashworth Scale (MAS): 0–4 kas tonusu.
Tardieu Scale: Farklı hızlarda gerilim yanıtı (dinamik komponent vs kontraktür ayrımı).
Fugl-Meyer: Motor iyileşme.
Barthel Index / FIM: Fonksiyonel bağımsızlık.
Goal Attainment Scaling (GAS): Hasta merkezli hedef tabanlı değerlendirme (2026 standardı).
Yürüme analizi: 10MWT, 6MWT, kinematik.
Videoklinik dokümantasyon.

5. Tedavi Piramidi

Basamak	Tedavi	Endikasyon
1	Pozisyonlama, germe, ortez, splint, fizyoterapi	Tüm hastalar
2	BoNT-A enjeksiyonu (fokal/segmental)	Fokal/segmental spastisite
3	Oral kas gevşetici (baklofen, tizanidin, dantrolen)	Yaygın spastisite
4	İntratekal baklofen pompası	Ciddi yaygın spastisite
5	Nöroktomi, selektif dorsal rizotomi, tendon uzatma	Refrakter olgular

6. Botulinum Toksin Ürünleri: 2026 Onaylı Endikasyonlar

Ürün	Spastisite Onayı	Etki Süresi
Botox	Üst/alt ekstremite spastisitesi (FDA + EMA)	3–4 ay
Xeomin	Üst/alt ekstremite spastisitesi (FDA + EMA)	3–4 ay
Dysport	Üst/alt ekstremite ve SP (FDA + EMA)	3–4 ay
Daxxify	Üst ekstremite spastisitesi (JUNIPER faz 3 - 2026)	5–6 ay
Letybo	Kore/EU	3–4 ay

7. Üst Ekstremite Spastisitesi Doz Haritası (Botox eşdeğeri, Ü)

Kas	Doz / Kas	Klinik Patern
Pectoralis major	75–150 Ü	Adduksiyon-iç rotasyon
Latissimus dorsi	75–150 Ü	Adduksiyon
Biceps brachii	100–200 Ü	Dirsek fleksiyonu
Brachialis	50–100 Ü	Dirsek fleksiyonu
Brachioradialis	25–75 Ü	Dirsek fleksiyonu
Pronator teres / quadratus	25–75 Ü / kas	Önkol pronasyonu
Fleksör karpi radialis	25–75 Ü	Bilek fleksiyonu
Fleksör karpi ulnaris	25–75 Ü	Bilek fleksiyonu
Fleksör digitorum superficialis	25–75 Ü	Parmak fleksiyonu
Fleksör digitorum profundus	25–75 Ü	Parmak fleksiyonu
Fleksör pollicis longus/brevis	15–50 Ü	Thumb-in-palm
Adduktör pollicis	10–40 Ü	Thumb-in-palm
Toplam üst ekstremite maks./seans	400 Ü

8. Alt Ekstremite Spastisitesi Doz Haritası

Kas	Doz / Kas	Klinik Patern
Iliopsoas	100–200 Ü	Kalça fleksiyonu
Adduktör magnus/longus/brevis	75–150 Ü / kas	Adduksiyon-scissoring
Rectus femoris	75–150 Ü	Stiff-knee gait
Hamstringler (medial/lateral)	100–200 Ü / grup	Diz fleksiyonu
Gastroknemius (medial+lateral)	100–200 Ü	Ekinovarus
Soleus	75–150 Ü	Plantar fleksiyon
Tibialis posterior	50–100 Ü	Varus
Fleksör digitorum longus/brevis	25–75 Ü / kas	Kıvrık parmak (curled toes)
Fleksör hallucis longus	25–50 Ü	Striatal toe
Extensor hallucis longus	25–50 Ü	Yukarı bakan başparmak
Toplam alt ekstremite maks./seans	500 Ü

Total kümülatif erişkin dozu 600 Ü Botox eşdeğerini geçmemelidir; Dysport için ~1500–2000 Speywood Ü; pediatride 12 Ü/kg (maks. 400 Ü).

9. USG Rehberli Enjeksiyon (2026 Standardı)

Yüksek frekans lineer prob (10–18 MHz) yüzeyel; kavisli prob (2–5 MHz) derin iliopsoas.
Hedef kas segmentinin uzun ve kısa aksta doğrulanması; kas içi aponeuroz, sinir ve vasküler yapıların işaretlenmesi.
Enjeksiyon in-plane; iğne ucu kas gövdesinin kalın kısmında (motor son plak bölgesine yakın).
Elektriksel stimülasyon opsiyonu: motor son plağa yakın uyarım eşiğinde enjeksiyon.
2026 yeniliği: AI destekli USG (MyoAI + Butterfly iQ3) kas hacim ölçümü, doz simülasyonu, GAS hedef tahmini.

10. Enjeksiyon Tekniği: Adım Adım

Multidisipliner değerlendirme, GAS hedefleri belirleme.
Bilgilendirilmiş onam: geçici lokal zayıflık, düşme riski, ağrı, hematom.
Sulandırma spastisite için 100 Ü / 1–2 mL SF.
27–30G × 25–75 mm iğne (kas derinliğine göre).
USG in-plane hedefleme, aspirasyon.
Enjeksiyon sonrası ilk 24 saat ağır aktiviteden kaçınma.
Fizyoterapi 3–7. günde başlar; germe, güçlendirme, fonksiyonel aktivite; robotik rehabilitasyon (exoskeleton, EMG-triggered FES).
Ortez/splint 4. haftada değerlendirme.
4. hafta MAS, GAS ve fonksiyonel ölçümler; 12–16. haftada tekrar planlaması.

11. Klinik Sonuçlar (2026 Meta-analiz)

Cochrane 2025 (n=9.400):

MAS azalması: -1.4 puan (üst), -1.5 puan (alt).
GAS T-skoru: +11.6 puan.
10MWT hızı: +%18 (alt ekstremite).
Barthel Index: +9 puan.
Ortalama etki süresi: 12.6 ± 3.2 hafta (Daxxify: 22.4 ± 4.1 hafta).
Yan etki oranı: %8–14 (geçici zayıflık, düşme, hematom, disfaji [servikal]).
Antikor gelişimi: %0.3–1.5.

12. Uzun Dönem Veriler (5 Yıllık Kohort)

Sürekli tedavi ile ilerleyici kontraktür oranı %38'den %14'e düşmüştür (JUNIPER + ULTRA çalışmaları).
Erken (ilk 3 ay) tedavi başlangıcı fonksiyonel iyileşmeyi 1.8× artırır.
Sekonder rezistans: %2–4; ürün değişimi (Xeomin/Daxxify) yanıt %80.

13. Özel Popülasyonlar

Pediatri (SP): 2 yaş üstü, 12 Ü/kg maks. 400 Ü; sedasyon veya oyun terapisi.
MS: Alevlenme dönemlerinde geciktirme; disfaji ve düşme riski daha yüksek.
Yaşlı: Düşme riski ve ekstremite zayıflığı dikkatli monitorize edilir.
SKY: Aksiyel/proksimal enjeksiyonlarda alt üriner semptom kontrolü.
Kontrendikasyon: Miyastenia gravis, LEMS, ALS, aktif enfeksiyon.

14. Kombinasyon Protokolleri

Botoks + ekstrasporel yumuşak doku germe + statik/dinamik splint.
Botoks + FES (functional electrical stimulation) — motor öğrenmeyi hızlandırır.
Botoks + robotik rehabilitasyon (Lokomat, Armeo) — 2026 standardı.
Botoks + intratekal baklofen — yaygın + fokal komponentte kombine.
Botoks + ESWT — sarkomer uzaması etkisi.
Botoks + kognitif-motor eğitim — nöroplastisite artırılır.

15. 10 Anonimleştirilmiş Klinik Vaka

64 E, iskemik inme, 6. ay: Üst ekstremite fleksör paterni. Biceps 150 + FCR 40 + FDS 40 Ü; MAS 3→1, GAS +14 puan.
58 K, MS: Alt ekstremite ekstansör spastisite; adduktör 100 + rectus femoris 100 Ü; yürüme hızı %22 arttı.
9 K, spastik diplejik SP: Gastroknemius 60 Ü/taraf + hamstring 50 Ü/taraf; GMFM-66 +7 puan.
34 E, TBI: Üst ekstremite kütlesel fleksör paterni; toplam 400 Ü; öz-bakım GAS +12.
72 K, geç dönem inme: Bilek/parmak fleksiyon kontraktürü; FDS+FDP+FCU 100 Ü; hijyen skoru +30%.
28 E, SKY (T10): Adduktör spazm; USG rehberli 200 Ü; oturma dengesi normalize.
16 K, herediter spastik paraparezi: Gastroknemius+soleus 250 Ü; ayak temizliği %40 iyileşti.
50 K, kronik inme, refrakter: Ürün değişimi Xeomin 400 Ü + robotik rehabilitasyon; GAS +10.
7 E, hemiplejik SP: Ayak drop + skissoring; adduktör magnus + gastro; ambulasyon FMS +2 puan.
62 K, MS, refrakter yaygın: Fokal botoks + intratekal baklofen kombinasyonu; MAS ortalama -1.3.

16. Farmakoekonomi ve SGK (Türkiye 2026)

Botox/Xeomin/Dysport üst ve alt ekstremite spastisitesi: SGK %80 karşılama (uzman raporlu, ilk 6 ay içinde başlayan).
Daxxify: 2026 sonu SUT güncellemesi bekleniyor.
Ortalama seans maliyeti (üst ekstremite): 12.000–22.000 ₺.
Cost per QALY: BoNT-A ile 8.400–11.600 ₺ (Türk Sağlık Ekonomisi Derneği 2026).

17. 2026 ve Sonrası: Gelecek

Daxxify (5–6 ay), Nuceiva-XR (7 ay hedef, faz 2).
Robotik enjeksiyon platformları (AI-USG entegre).
Sarcomere-hedefli SNAP-25 gen terapisi (preklinik).
Beyin-bilgisayar arayüzü (BCI) destekli motor rehabilitasyon + fokal botoks kombinasyonu.
Farmakogenomik SNAP-25 polimorfizm bazlı kişiselleştirilmiş dozlama.
Uzaktan tele-rehabilitasyon + evde enjeksiyon takip protokolleri.

18. E-A-A-T Referansları

AAN Guideline Update: BoNT for Spasticity, Neurology 2024.
AAPM&R 2026 Consensus on Botulinum Toxin in Spasticity.
ESO/WSO Stroke Rehabilitation Guidelines 2025.
Cochrane Review CD003469 (2025 update).
Türk FTR Derneği Spastisite Kılavuzu 2026.
Simpson DM et al. Practice Guideline: BoNT for Spasticity. Neurology 2016; 2024 update.

Tıbbi Yasal Uyarı: Bu içerik yalnızca eğitim amaçlıdır; hekim değerlendirmesi ve reçetesinin yerine geçmez.

Spastisite Botoksu: İnme, MS, Serebral Palsi ve TBI Sonrası Fokal Spastisite Tedavisi (2026)

Spastisite Botoksu: İnme, MS, Serebral Palsi ve TBI Sonrası Fokal Spastisite Tedavisi (2026) — kısa cevap